Доказательная база

👁 4166

Опубликовано: 20 февраля 2023
Обновлено: 17 января 2024

Бремя рака шейки матки в КР

Учитывая бремя заболеваемости раком шейки матки, имеющиеся доказательства эффективности и безопасности ВПЧ вакцины, вакцинация девочек подростков против ВПЧ рекомендована национальной Научно-технической группой экспертов по иммунизации (НТГЭИ). На основе рекомендаций НТГЭИ, Министерство здравоохранения КР утвердило вакцинацию ВПЧ в календарь профилактических прививок.

В 2022 году, также утверждены Министерством здравоохранения КР клинические протоколы по вакциноуправляемым инфекциям (ВУИ), где в КП по папилломавирусной инфекции, иммунизация против ВПЧ имеет уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств -1.

Рак шейки матки является серьезной проблемой общественного здравоохранения Кыргызской Республики. Согласно данным Национального центра онкологии и гематологии ежегодно в стране раком шейки матки заболевают около 600 женщин и около 300 женщин умирают от этого заболевания. Рак шейки матки в Кыргызстане является вторым наиболее часто распространенным раком и ведущей причиной смерти от рака среди женщин^[1].

Причиной рака шейки матки является длительно персистирующая инфекция вируса папилломы человека. В 2008 году Нобелевская премия по медицине была присуждена немецкому профессору Харалду цур Хаузену (которую он разделил с Люком Монтанье и Франсуазой Барре-Синусси) за открытие роли вирусов папилломы человека в развитии рака шейки матки.

ВПЧ инфекция широко распространена во всем мире. Мета-анализ данных проведенных исследований показал, что, в среднем, в мире вирусом папилломы человека инфицированы 12% женщин. Большинство случаев ВПЧ инфекции протекают бессимптомно и само-излечиваются в течение 1-2 лет. Однако у 5-10% женщин инфекция приобретает персистирующий характер и приводит сначала к развитию предраковых изменений слизистой шейки матки (интра-эпителиальная дисплазия), которая, при отсутствии своевременного лечения, прогрессирует в рак шейки матки. Период между первичным инфицированием и заболеванием раком шейки матки составляет около 20 лет.

Два серотипа вируса папилломы человека (ВПЧ-16 и ВПЧ-18) являются причиной 71% всех случаев рака шейки матки. Другими серотипами вируса папилломы человека, которые наиболее часто вызывают развитие рака шейки матки, являются ВПЧ-31 (3,7% случаев), ВПЧ-33 (3,8% случаев), ВПЧ-45 (5,9% случаев), ВПЧ 52 (2,8% случаев), и ВПЧ-58 (2,3% случаев).

ВПЧ инфекция может приводить к развитию других раковых заболеваний, а также к развитию доброкачественных опухолей кожи и слизистой, включая генитальные кандиломы у женщин. Серотипы вируса папилломы человека ВПЧ-6 и ВПЧ-11 являются причиной 90% всех генитальных кандилом.

Вакцины

Эффективность и безопасность

С 2006 года в мире появились вакцины, которые направлены на предотвращение инфицирования вирусом папилломы человека. В настоящее время имеются ВПЧ вакцины: Церварикс, Гардасил-4, Гардасил-9 и Секалин. Эффективность и безопасность которых были продемонстрированы на этапе клинических испытаний и подтверждены в ходе исследований, проведенных после начала широкого применения этих вакцин во многих странах мира. Все эти вакцины были пре-квалифицированы Всемирной организацией здравоохранения и рекомендованы для закупок в системе ЮНИСЕФ.

Все вакцины предотвращают развитие от 84% до 89% случаев рака шейки матки, а вакцины Церварикс и Гардасил дополнительно предотвращают развитие 90% генитальных кондилом. На этапе клинических испытаний все вакцины продемонстрировали высокую эффективность в предотвращении предраковых заболеваний шейки матки, вызванных высоко-опасными серотипами ВПЧ: 97%-100%^[2],^[3],^[4].

Принимая во внимание высокое бремя заболевания раком шейки матки во всем мире, а также наличие высокоэффективных и безопасных вакцин, Всемирная организация здравоохранения рекомендует внедрение плановой вакцинации девочек-подростков во всех странах. ВОЗ рекомендует прививать девочек-подростков в возрасте от 9 до 14 лет, поскольку ВПЧ вакцины являются наиболее иммуногенными и эффективными при применении в раннем возрасте^[5]. Ввиду высокой стоимости вакцин, первоначально они использовались только в странах с высоким уровнем доходов: странах Западной Европы, Соединенных Штатах Америки, Австралии. Однако после того, как Глобальный Альянс включил ВПЧ вакцины в пакет помощи странам, эти вакцины стали доступны странам со средним уровнем доходов. К 2022 году 112 страны в мире внедрили ВПЧ вакцины в календари плановой вакцинации, в том числе 38 стран в Европейском регионе ВОЗ.

Глобальный комитет ВОЗ по безопасности вакцин (ГКБВ) рассмотрел вопрос безопасности ВПЧ вакцин и отметил, что в период с 2006 года в мире было введено более 270 миллионов доз ВПЧ вакцин, исследования по безопасности этих вакцин включали миллионы человек и изучали широкий спектр заболеваний^[6]. В ходе этих исследований и мониторинга безопасности вакцин в странах не было выявлено никаких серьезных заболеваний или осложнений, связанных с вакцинацией. Глобальный комитет пришел к заключению о безопасности ВПЧ вакцин и подтвердил рекомендации ВОЗ по их использованию во всех странах мира. ГКБВ впервые рассмотрел данные о безопасности в 2007 г., а затем в 2008 г., 2009 г., 2013 г., 2014 г., и 2015 г.

Кроме того, ГКБВ были представлены исследования, оценивающие изучение конкретных исходов, включая комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ), преждевременную недостаточность яичников, первичную недостаточность яичников, а также дальнейшее изучение риска венозной тромбоэмболии. Имея данные на уровне населения из нескольких стран, Комитет не увидел новых доказательств причинно-следственной связи между вакциной против ВПЧ и этими состояниями.

Фармаконадзор проводится во всех странах мира, применяющих вакцины против ВПЧ, и в первую очередь пристальное внимание будет обращено специалистов системы фармаконадзора на мониторинг ПППИ. Создан реестр вакцинированных и будет проводиться активный мониторинг. Кыргызстан имеет доступ к глобальной базе всех нежелательных реакций VigiBase, куда будут направляться все НР ЛС.

Эффективность

Поскольку заболевание раком шейки матки, как правило, развивается через много лет после инфицирования, полное воздействие вакцинации на снижение заболеваемости и смертность от рака шейки матки можно будет увидеть через годы. Однако, многие страны, которые внедрили ВПЧ вакцины ранее (Австралия, Бельгия, Великобритания, Германия, Дания, Новой Зеландия, Норвегия, Соединенные Штаты Америки, Швеция и Швейцария), смогли продемонстрировать ранние результаты положительного воздействия вакцинации^[7],^[8],^[9].

Опубликованные последние исследования^[1] Falcaro et al. Lancet, 2021 https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2821%2902178-4

Результаты систематического обзора литературы и мета-анализа данных: найдены 1702 статьи, потенциально подходящие для этого систематического обзора и метаанализа, и включены 65 статей из 14 стран с высоким уровнем дохода: 23 статьи об инфекции ВПЧ, 29 статей об аногенитальных бородавках и 13 статей о CIN2+ — установили, что после 5-8 лет реализации программы вакцинации, распространенность опасных серотипов вируса папилломы человека (ВПЧ-16 т ВПЧ-18) значительно снизилась: на 66% среди молодых женщин в возрасте 20-24 лет. Диагноз аногенитальных бородавок значительно снизился на 67% (ОР 0,33, 95% ДИ 0,24–0,46) среди девочек в возрасте 15–19 лет, достоверно уменьшился на 54% (ОР 0,46, 95% ДИ 0,36–0,0). 60) среди женщин в возрасте 20–24 лет и значительно снизилась на 31% (ОР 0,69, 95% ДИ 0,53–0,89) среди женщин в возрасте 25–29 лет. После 5–9 лет вакцинации CIN2+ достоверно снизился на 31% (ОР 0,69. 95% ДИ 0,57–0,84) среди обследованных женщин 20–24 лет.

Интерпретация: этот обновленный систематический обзор и метаанализ включали данные 60 миллионов человек и наблюдения за периодом до 8 лет после вакцинации. Результаты убедительно свидетельствуют о существенном влиянии программ вакцинации против ВПЧ на инфекции ВПЧ и CIN2+ среди девочек и женщин, а также на диагностику аногенитальных бородавок у девочек, женщин, мальчиков и мужчин. Кроме того, программы с многогрупповой вакцинацией и высоким охватом вакцинацией имели большее прямое воздействие и популяционный эффект.

Произошло снижение заболеваемости генитальными кондиломами, в среднем, на 60-70%. Австралия, Шотландия и другие страны, которые достигли высокого охвата вакцинацией, практически элиминировали это заболевание в когорте людей молодого возраста.
В Англии продемонстрировано существенное снижение заболеваемости инвазивными формами рака шейки матки (на 87%), а также предраковыми заболеваниями 3-й степени (на 97%) среди молодых женщин в возрасте от 20 до 30 лет, которые подлежали вакцинации против ВПЧ в возрасте от 12 до 13 лет. Заболеваемость раком шейки матки была практически элиминирована среди женщин, которые родились в период после 1995 года.

Как работает вакцина против ВПЧ?

Организм реагирует на вакцину, вырабатывая антитела, которые помогают иммунной системе бороться с инфекцией ВПЧ.

Вакцины против ВПЧ, используемые в настоящее время, содержат вирусоподобные частицы (VLP), полученные из белковой оболочки каждого типа ВПЧ в составе вакцины с использованием технологии рекомбинантных ДНК. Эти вакцины не являются живыми и не могут вызывать ВПЧ-инфекцию или рак.

Смотрите видео «Как работают вакцины»: https://www.youtube.com/watch?v=qF7pBzU4D20&t=4s

Какие существуют вакцины против ВПЧ?

В настоящее время используются четыре разные вакцины против ВПЧ:

• Церварикс® — это двухвалентная вакцина (защищает от двух типов ВПЧ: 16 и 18). Эту вакцину производит компания GlaxoSmithKline (иногда называемая GSK), впервые она была зарегистрирована в 2007 году.

• Секолин® — это двухвалентная вакцина (защищает от двух типов ВПЧ: 16 и 18). Эту вакцину производит компания Xiamen Innovax Biotech Co. Ltd., впервые она была зарегистрирована в 2021 году.

• Гардасил® — это четырехвалентная вакцина, что означает, что она защищает от четырех типов ВПЧ: 6, 11, 16 и 18. Она производится компанией Merck Sharp & Dohme (иногда называемой MSD или Merck) и была впервые зарегистрирована в 2006 году.

• Гардасил 9® — девятивалентная вакцина (защищает от девяти типов ВПЧ: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58). Производится MSD и была впервые зарегистрирована в 2014 году.

Все четыре вакцины высокоэффективны в отношении предотвращения заражения наиболее распространенными типами ВПЧ, которые вызывают рак шейки матки и некоторые другие виды рака, связанные с ВПЧ. Четырехвалентные и девятивалентные вакцины также предотвращают генитальные бородавки.

Подготовила

Жумагулова Гульнара

Заместитель директора

Республиканского центра иммунопрофилактики

Министерства здравоохранения КР

^[1] Globocan 2020. https://gco.iarc.fr/

^[2] Lehtinen et al/ Lancet, 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22075171/

^[3] Kjaer et al. Cancer Prevention Research, 2009. https://aacrjournals.org/cancerpreventionresearch/article/2/10/868/47769/A-Pooled-Analysis-of-Continued-Prophylactic https://www.nature.com/articles/bjc2011185#:~:text=Vaccine%20efficacy%20against%20the%20co,up%20time%20of%202.2%20years.

^[4] Joura et al. The New England Journal of Medicine, 2015. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1405044

^[5] WHO Position on HPV Vaccine, 2017. https://www.who.int/publications/i/item/WER9219

^[6] https://www.who.int/groups/global-advisory-committee-on-vaccine-safety/topics/human-papillomavirus-vaccines